前段時(shí)間，張醫(yī)生的一位同事做了支架手術(shù)，術(shù)后需要服用2種抗血小板的藥物，分別是阿司匹林和氯吡格雷，目的就是為了防止血栓的復(fù)發(fā)。但是藥三分毒的道理小孩子都懂，同時(shí)服用兩種抗血小板藥物，肯定會(huì)大大增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，這讓他感覺(jué)有點(diǎn)擔(dān)心，就來(lái)和張醫(yī)生探討，這兩種藥物到底要吃多久，是一年、兩年，還是一輩子？
這個(gè)問(wèn)題看似簡(jiǎn)單，但它的背后卻隱藏著權(quán)衡的藝術(shù)，如何在防止血管堵塞和避免致命出血之間，為患病的朋友找到那條最安全的道路。今天，我們就來(lái)聊一聊這個(gè)問(wèn)題。首先還是要從基礎(chǔ)知識(shí)講起，就是我們?yōu)槭裁匆詢煞N抗血小板的藥物。
有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的朋友都知道，我們的血管就像家里的水管，當(dāng)處于主要部位的動(dòng)脈血管因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化變得狹窄甚至堵塞時(shí)，我們就需要放入一個(gè)支架把它撐開(kāi)，恢復(fù)器官供血。但問(wèn)題在于，我們的血液非常聰明，它會(huì)把這個(gè)陌生的支架當(dāng)成一處傷口，立刻派出大量的血小板聚集過(guò)來(lái)，形成血栓，可能造成再次堵塞，這是極其危險(xiǎn)的，堵在大腦就是腦梗死，堵在心臟，就是心肌梗死。
這時(shí)， 雙聯(lián)抗血小板治療就登場(chǎng)了。它通常由兩種藥組成：一種是阿司匹林，另一種是氯吡格雷、替格瑞洛等。這兩種藥協(xié)同發(fā)揮作用，從不同的方向去抑制血小板的功能，讓它們無(wú)法抱團(tuán)形成血栓，從而牢牢守護(hù)好這條重要器官供血的“生命線”。
了解了它的重要性，朋友們就可以看出來(lái)，隨意停藥是萬(wàn)萬(wàn)不可的。但聊到這里，另一個(gè)問(wèn)題不知道朋友們有沒(méi)有想過(guò)，為什么這兩種藥物不能一直吃下去呢？答案也很簡(jiǎn)單，因?yàn)橛盟幘陀酗L(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)服用這兩種藥物最大的風(fēng)險(xiǎn)就是出血，也同樣致命。這就引出了我們今天討論的核心：這種危險(xiǎn)的治療到底需要持續(xù)多久？
如果是在前幾年，張醫(yī)生可能會(huì)非?？隙ǖ卣f(shuō)：“吃滿一年！” 這個(gè)“一年”曾經(jīng)是全球醫(yī)生遵循的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但醫(yī)學(xué)是在不斷發(fā)展的。隨著大量臨床研究的深入，我們發(fā)現(xiàn)這“一刀切”的策略并不完美。
根據(jù)2025年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)等機(jī)構(gòu)發(fā)布的最新急性冠狀動(dòng)脈綜合征管理指南，對(duì)于大多數(shù)沒(méi)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人，雙聯(lián)抗血小板治療的默認(rèn)推薦持續(xù)時(shí)間仍然是12個(gè)月。這是因?yàn)榇罅康淖C據(jù)表明，這個(gè)時(shí)長(zhǎng)能最有效地預(yù)防支架內(nèi)血栓等早期缺血事件。
但是，這份指南和當(dāng)今所有的醫(yī)學(xué)共識(shí)都強(qiáng)調(diào)了一個(gè)核心關(guān)鍵詞：個(gè)體化。12個(gè)月只是一個(gè)基準(zhǔn)線，您的醫(yī)生會(huì)根據(jù)患病朋友的具體情況，決定是應(yīng)該縮短還是延長(zhǎng)這個(gè)時(shí)間。這是醫(yī)生在“缺血風(fēng)險(xiǎn)”和“出血風(fēng)險(xiǎn)”之間進(jìn)行的一場(chǎng)精密評(píng)估。
如果患病的朋友存在高齡、既往有出血病史、合并腎功能不全、貧血、未控制的高血壓等其他疾病、或同時(shí)服用其他增加出血的藥物，這提示出血風(fēng)險(xiǎn)較高，醫(yī)生可能會(huì)建議您縮短療程，比如3到6個(gè)月。
大量的最新研究證據(jù)都證實(shí)，對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，縮短雙抗治療的療程，之后改為單一抗血小板藥維持，可以有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)，且并不會(huì)顯著增加支架血栓或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。這就給了我們更安全、更靈活的選擇。
反之，如果存在病變復(fù)雜：比如支架放在了非常重要的主干血管、或一次放入了多個(gè)支架、糖尿病、既往發(fā)生過(guò)多次心肌梗死、發(fā)生過(guò)支架內(nèi)再狹窄等情況。這就意味著存在“高缺血風(fēng)險(xiǎn)”的特征，醫(yī)生則可能會(huì)建議將雙聯(lián)治療延長(zhǎng)至12個(gè)月以上，甚至更久。
國(guó)外有一項(xiàng)支持延長(zhǎng)治療的著名研究顯示，對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，將雙抗治療延長(zhǎng)至33個(gè)月，可以進(jìn)一步降低未來(lái)發(fā)生心梗、卒中等嚴(yán)重缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，這也意味著需要承擔(dān)相對(duì)更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。
看到這里，可能很多朋友會(huì)抱怨，這么多的因素需要考慮，怎么可能記得??？說(shuō)實(shí)話，別說(shuō)沒(méi)有經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的朋友們，就算是很多專業(yè)醫(yī)生也記不住這么多的條件，好在現(xiàn)在有很多的評(píng)分表格，通過(guò)填寫這些表格，很容易量化出我們的出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)，為治療時(shí)長(zhǎng)提供客觀、科學(xué)的參考依據(jù)。
當(dāng)然，我們也需要與醫(yī)生進(jìn)行充分、坦誠(chéng)的溝通，這是制定最佳治療方案不可或缺的一環(huán)。首先要說(shuō)清病史，不要隱瞞任何一次小小的出血經(jīng)歷，比如牙齦出血、皮膚瘀斑，或曾經(jīng)的黑便。其次，要告知用藥，把我們正在吃的所有藥物，包括保健品和中藥都要告訴醫(yī)生。再次，要及時(shí)表達(dá)感受，在服藥期間，有任何不適都要及時(shí)告訴醫(yī)生。
只有這樣，我們才能制定出科學(xué)的決策，用最低的風(fēng)險(xiǎn)，換取最大的健康收益，并確定最合適的治療時(shí)長(zhǎng)。注意了，敲黑板了，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步永無(wú)止境，今天看上去完美無(wú)缺的理論，到了明天，就可能變成謬論。未來(lái)，隨著更先進(jìn)的支架技術(shù)的出現(xiàn)，以及更安全、更智能的抗血小板新藥的研發(fā)，我們或許不再需要如此長(zhǎng)時(shí)間地依賴雙聯(lián)抗血小板治療。
回到最初的問(wèn)題：“雙聯(lián)抗血小板治療到底該吃多長(zhǎng)時(shí)間？”答案是：沒(méi)有一個(gè)放之四海而皆準(zhǔn)的數(shù)字。它是一個(gè)基于個(gè)人身體狀況、病情特點(diǎn)，由醫(yī)患共同決策后得出的“個(gè)性化定制方案”。它可能是6個(gè)月，可能是12個(gè)月，也可能更久。更為重要的，這個(gè)時(shí)間的長(zhǎng)度也是在不斷變化的，正如許倬云強(qiáng)調(diào)的：這個(gè)世界上，唯一不會(huì)改變的事實(shí)，就是我們經(jīng)常不得不改變。
今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對(duì)您有幫助，請(qǐng)關(guān)注我，我將帶您了解咱們國(guó)內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)，我是張醫(yī)生，下次再見(jiàn)。
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