2025年9月28日是第19個(gè)世界狂犬病日，我國的宣傳主題是“你我共同行動(dòng)，共筑狂犬病防控防線”。
01
狂犬病，致命的“隱形殺手”
狂犬病是由狂犬病病毒引起的人畜共患傳染病。犬等動(dòng)物通過咬傷、抓傷、舔舐黏膜等方式將病毒傳染給人，隨后病毒侵襲人體神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致不可逆損害。
狂犬病病毒的潛伏期長(zhǎng)短不一，人感染后通常在1~3個(gè)月內(nèi)發(fā)病，極個(gè)別人的潛伏期短至1周以內(nèi)或長(zhǎng)達(dá)1年以上?？袢〔《救肭稚窠?jīng)系統(tǒng)后，可引發(fā)特異性恐風(fēng)、恐水、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等癥狀。它潛伏期隱匿、暴露途徑廣泛，發(fā)病后幾乎100%的病死率。
正是由于其極高的病死率，狂犬病暴露后預(yù)防處置就成了阻斷病毒、挽救生命的唯一有效手段。世界衛(wèi)生組織及各國均制定了詳細(xì)的暴露后預(yù)防處置規(guī)范，其核心在于根據(jù)暴露的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，并據(jù)此采取不同的處置措施。目前，國際上將狂犬病暴露分為Ⅲ個(gè)級(jí)別。
Ⅰ級(jí)暴露：接觸或喂飼動(dòng)物；完好的皮膚被舔舐。
Ⅱ級(jí)暴露：裸露的皮膚被輕咬；無明顯出血的輕微抓傷、擦傷。
Ⅲ級(jí)暴露：?jiǎn)翁幓蚨嗵庁灤┬云つw咬傷、抓傷；破損皮膚被舔舐；開放性傷口、黏膜被唾液或組織污染；直接接觸蝙蝠。
02
Ⅳ級(jí)暴露，應(yīng)得到更多重視
上述分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)清晰明了，在臨床實(shí)踐中發(fā)揮了重要作用。然而，臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)存在一定局限性。個(gè)別極為特殊且風(fēng)險(xiǎn)極高的暴露情況，即使按照現(xiàn)行規(guī)范處置，患者仍然發(fā)病。例如以下情況。
1.面部、頭部和/或頸部的嚴(yán)重咬傷，這些部位神經(jīng)分布密集且離中樞神經(jīng)系統(tǒng)極近，病情進(jìn)展迅速。
2.深度、貫穿肌肉的嚴(yán)重撕裂傷，可造成大量病毒直接深部接種，清創(chuàng)難度大。
3.被確診或高度懷疑為狂犬病動(dòng)物造成的暴露。
對(duì)于這些情況，雖然在處置上依然遵循Ⅲ級(jí)暴露的最高標(biāo)準(zhǔn)——即傷口處理+被動(dòng)免疫制劑+疫苗三管齊下，但在臨床溝通和風(fēng)險(xiǎn)警示上，Ⅲ級(jí)暴露似乎不足以傳達(dá)其遠(yuǎn)超普通咬傷的極端危險(xiǎn)性和緊急性。因此，國內(nèi)外學(xué)者提出Ⅳ級(jí)暴露這一新概念，作為對(duì)現(xiàn)行分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充和完善。
Ⅳ級(jí)暴露是指具有極高感染風(fēng)險(xiǎn)的暴露，即無暴露前或暴露后全程疫苗接種史，且符合下列任意情況：頭面頸部多處嚴(yán)重咬傷；深度傷口或神經(jīng)豐富部位的嚴(yán)重?fù)p傷；野生動(dòng)物或已確認(rèn)患有狂犬病的動(dòng)物致傷及免疫失敗高風(fēng)險(xiǎn)人群（如免疫功能低下者）；一犬傷多人（2人以上）事件的傷者等。
對(duì)于Ⅳ級(jí)暴露病例，必須采取強(qiáng)制性的綜合預(yù)防措施，即狂犬病防治一體化處置，包括強(qiáng)制徹底傷口沖洗、即時(shí)接種疫苗，給予足量、高效的被動(dòng)免疫治療。
03
科學(xué)處置，阻斷“死亡倒計(jì)時(shí)”
狂犬病暴露后的正確處置是避免發(fā)病的唯一有效途徑。對(duì)于Ⅳ級(jí)暴露，更需要強(qiáng)調(diào)以下步驟。
第一步：立即沖洗。用肥皂水（或其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底沖洗所有咬傷和抓傷處約15分鐘，這是關(guān)鍵的第一步，可減少傷口內(nèi)病毒數(shù)量。
第二步：消毒處理。傷口沖洗后用稀釋碘伏或其他具有病毒滅活效果的皮膚黏膜消毒劑涂擦傷口。
第三步：分級(jí)處置。根據(jù)暴露級(jí)別采取措施。對(duì)于Ⅳ級(jí)暴露，必須在傷口周圍浸潤注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑（目前主要包括狂犬病人免疫球蛋白和抗狂犬病病毒單克隆抗體）。
第四步：疫苗接種。目前主要有兩種接種程序：5針免疫程序（于0、3、7、14和28天各注射1劑）和“2-1-1”免疫程序（于0天注射2劑，第7、21天各注射1劑）。
04
預(yù)防為主，全面建立防護(hù)網(wǎng)
狂犬病的防控除了依賴于人用疫苗的接種和暴露后規(guī)范處置，還要加強(qiáng)對(duì)犬類等宿主動(dòng)物的管理，大力推進(jìn)寵物大規(guī)模免疫，并持續(xù)開展公眾健康教育。
面對(duì)狂犬病這一古老而兇險(xiǎn)的疾病，我們必須保持最高警惕，以最新科學(xué)成果和完善的防控體系，織就更嚴(yán)密的全民防護(hù)網(wǎng)。
作者：國家健康科普專家?guī)斐蓡T、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心主任醫(yī)師 陳慶軍策劃：鄭穎璠 王寧
編輯：穆薪宇 王建影
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